南爵訓前評估問卷
(※請點開詳讀)個人資料提供同意書
基於個人資料保護法之目的,南爵諮詢顧問有限公司(以下簡稱為南爵)蒐集本人的個人資料,個資範圍包括:姓名、電話、E-mail、Line帳號、訓練項目數據、生理指標數據、性生活相關數據、性健康相關數據、健康檢查數據(依所需個資範圍填入,如段落尾處標示”註”的一般個資及特種個資)。
對於本南爵諮詢相關事宜(南爵訓練、南爵精研、南爵數據)的個人資料使用,南爵應依個人資料保護法、相關法令及南爵相關規定,於南爵業務範圍內進行處理及利用。
本人同意,即日起與南爵相關業務(包含南爵訓練、南爵精研、南爵數據所執行之業務範圍)所提供的個人資料,除可辨識身分之資料外,得使用於商業與研究目的,並且南爵遵守個人資料保護法第20條之規定,為免除當事人之生命、身體、自由或財產上之危險及增進公共利益所必要,在符合蒐集範圍下處理及利用個人資料。
本人可向南爵之人事單位申請您提供的資料,依個人資料保護法之規定行使權利,如(一)查詢或請求閱覽、(二)請求製給複製本、(三)請求補充或更正、(四)請求停止蒐集、處理、利用或(五)請求刪除。但南爵依個人資料保護法之規定,保有准駁該申請之權。
本人理解若不提供個人資料,將影響諮詢業務辦理及後續相關服務。
若您所提供之個人資料,南爵難以確認您的身分真實性,或查覺有資料不實之情形,南爵有權停止您的上課資格、訓練諮詢、南爵體系之問卷填寫、產品購買等相關權利。
南爵應盡個人資料保護法保障個人資料安全之責任,非屬本同意書個人資料利用情形,應先徵得本人同意方得為之。
本人同意上述資料之蒐集去除姓名、電話、E-mail、Line帳號等可辨識個人身分之資料外,得使用於訓練、統計、研究分析與商業之目的(目的包含:訓練項目數據、生理指標數據、性生活相關數據、性健康相關數據、健康檢查數據)。
本同意書如有未盡事宜,南爵將依個人資料保護法或其他相關法規及其後修訂之規定辦理。
本人同意使用電子文件取代書面文件進行契約締結(本電子文件的內容可以完整呈現,且可於事後取出查驗文件真偽)。
※註:
(一)個資法一般個資:姓名、出生年月日、身分證號碼、特徵、指紋、婚姻、家庭、教育、職業、聯絡方式、財務情況、社會活動
(二)特種個資:醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科
(必填)是否已詳細閱讀個人資料同意書並同意以上聲明。
是,我已詳細閱讀並同意已聲明
否,我不同意。
(必填)名稱
(必填)電子信箱
(必填)聯絡電話
(必填)主要使用通訊軟體
(必填)通訊軟體帳號
Q1:性行為中目前您做愛通常多久?請告知(A)使用保險套時與(B)未使用保險套時的時間長短。
Q2:曾經或目前是否有手淫的習慣?請告知(A)有或沒有手淫習慣、(B)約為幾歲時開始發生?(C)最頻繁時一個星期約為幾次?
Q3對於性愛時間,您的理想值為多少?
Q4:回想近期晨間勃起狀況, (A)是否每天早上起床有勃起狀態?(B)一周平均發生幾次?
Q5:目前有沒有心血管相關的疾病或問題?如有,請簡述。
Q6:目前有沒有皮膚相關的過敏症狀?如有,請簡述。
Q7:目前壓力狀況大不大?包含工作壓力、感情壓力等等,請簡述。
Q8:截至目前性經驗大概幾位左右?
Q9:性經驗目前多久?
Q10:目前如有性生活,平均一周大多幾次?
Q11:目前有無發生射精過早的狀況?(A)請簡述狀況(B)最近什麼時間點發生過?
Q12:目前自己手淫時最長可以多久?
Q13:目前有無運動習慣?(A)有或沒有(B)如有,以什麼運動為主要執行項目?
Q14:有沒有去醫院驗過性病,或做過相關檢查?
Q15:(A)目前有沒有女性伴侶 or 性伴侶 or 已婚?(B)過去有沒有交過女友的經驗?
Q16:陰莖有無動過任何相關手術?EX:增大/增粗/去除雷射/陰莖彎曲矯正/神經截斷術等...
Q17:身體有無動過任何身體重大手術?
Q18:有沒有其它重大疾病,例如不能跑步,或下半身的肢體障礙造成的無法運動?
Q19:目前有沒有性病記錄?
Q20:您是早期第一次手淫或是性愛時間上就比較不久,還是後來慢慢演變成時間快速射出?
Q21:目前或過去是否有持續或正在使用一些中藥或是西藥?
Q22:您有打算讓家人/女友/伴侶知道日後您接受訓練嗎?
Q23:您在射精後還是硬度高且為勃起狀態嗎?
Q24:您有無多重性向?比如(雙性,同性等...)
Q25:您過去有沒有經驗是不自覺的精液流出狀況發生?
Q26:您的年紀為?
Q27:你的居住地是?
Q28:請問您有無對海鮮過敏或對其它物品相關過敏症?
Q29:請問您曾經,發生過特殊狀況使得性愛時間上忽然快速的縮短或劇變?
Q30:請問您目前是否在性愛中產生特別或特定的問題,如面臨女性的言語所引起?或是產生恐懼導致加速軟化?
Q31:您過去是否在女性伴侶更換後產生時間改變或大變動?
Q32:您近期是否有感情狀況上的壓力?或是在面對性狀況不佳而產生的問題?
Q33:目前工作上是否需要高度動腦?
Q34:目前工作上是否需要高度耗損勞力?
Q35:睡眠品質是否因為工作有所改變?
Q36:工作性質是否需要熬夜或使得作息不正常/不規律?
Q37:工作性質容易造成心理壓力或生理疲勞?
Q38:目前職業類型為?
Q39:您有無做過其他的自行訓練?
Q40:是否已經自我明辨好,男性訓練有別於醫療單位,確認自己是來接受訓練而不是前來接受疾病診治?
Q41:目前您所選擇的訓練課程項目為:
A.南爵經濟型課程A:早洩慣性機能修正訓練
B.南爵經濟型課程B:一般陰莖機能修正訓練
C.南爵菁英型訓練課程:3大男性煩惱同步解決
D.高端客製管理專案
E.BDA早洩機能測試分析
Q42:您是否已先瀏覽過官網的相關課程資訊?
是
否
Q43:往後是否可以普通話(中文)進行文字及語音溝通對談?
是
否
Q44:請問你前來參加訓練的原因為何?
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