南爵訓前評估問卷(生理)
(※請點開詳讀)個人資料提供同意書
基於個人資料保護法之目的,南爵諮詢顧問有限公司(以下簡稱為南爵)蒐集本人的個人資料,個資範圍包括:姓名、電話、E-mail、Line帳號、訓練項目數據、生理指標數據、性生活相關數據、性健康相關數據、健康檢查數據(依所需個資範圍填入,如段落尾處標示”註”的一般個資及特種個資)。
對於本南爵諮詢相關事宜(南爵訓練、南爵精研、南爵數據)的個人資料使用,南爵應依個人資料保護法、相關法令及南爵相關規定,於南爵業務範圍內進行處理及利用。
本人同意,即日起與南爵相關業務(包含南爵訓練、南爵精研、南爵數據所執行之業務範圍)所提供的個人資料,除可辨識身分之資料外,得使用於商業與研究目的,並且南爵遵守個人資料保護法第20條之規定,為免除當事人之生命、身體、自由或財產上之危險及增進公共利益所必要,在符合蒐集範圍下處理及利用個人資料。
本人可向南爵之人事單位申請您提供的資料,依個人資料保護法之規定行使權利,如(一)查詢或請求閱覽、(二)請求製給複製本、(三)請求補充或更正、(四)請求停止蒐集、處理、利用或(五)請求刪除。但南爵依個人資料保護法之規定,保有准駁該申請之權。
本人理解若不提供個人資料,將影響諮詢業務辦理及後續相關服務。
若您所提供之個人資料,南爵難以確認您的身分真實性,或查覺有資料不實之情形,南爵有權停止您的上課資格、訓練諮詢、南爵體系之問卷填寫、產品購買等相關權利。
南爵應盡個人資料保護法保障個人資料安全之責任,非屬本同意書個人資料利用情形,應先徵得本人同意方得為之。
本人同意上述資料之蒐集去除姓名、電話、E-mail、Line帳號等可辨識個人身分之資料外,得使用於訓練、統計、研究分析與商業之目的(目的包含:訓練項目數據、生理指標數據、性生活相關數據、性健康相關數據、健康檢查數據)。
本同意書如有未盡事宜,南爵將依個人資料保護法或其他相關法規及其後修訂之規定辦理。
本人同意使用電子文件取代書面文件進行契約締結(本電子文件的內容可以完整呈現,且可於事後取出查驗文件真偽)。
※註:
(一)個資法一般個資:姓名、出生年月日、身分證號碼、特徵、指紋、婚姻、家庭、教育、職業、聯絡方式、財務情況、社會活動
(二)特種個資:醫療、基因、性生活、健康檢查、犯罪前科
(必填)是否已詳細閱讀個人資料同意書並同意以上聲明。
是,我已詳細閱讀並同意已聲明
否,我不同意。
(必填)名稱
(必填)電子信箱
Q1:你覺得過去2年來,身體狀況變差了嗎?
Q2:過去5年來,你的體重是否增加超過10%,即使沒有刻意改變飲食習慣?
Q3你有難以入睡或是淺眠的困擾嗎?
Q4:你是否因關節或肌肉疼痛,導致身體或行動力受到限制?
Q5:你經常感到疲勞卻原因不明嗎?
Q6:你是否常常感到憂鬱或焦慮?
Q7:你有記憶力問題嗎?
Q8:你經常有耳鳴現象嗎?
Q9:你感到體力正在衰退嗎?
Q10:你服用任何處方藥物嗎?你服用的藥物種類超過2種嗎?
Q11:你經常服用下列藥物嗎?A抗發炎藥物 B制酸劑 C鎮痛劑 D改善睡眠藥物
Q12:你有過敏的困擾嗎?
Q13:你是否偶爾發生注意力無法集中頭腦混亂的狀況?
Q14:你是否經常感到氣喘吁吁或呼吸困難?
Q15:過去幾年中,你的味覺或嗅覺是否有出現退化?
Q16:過去幾年中,你的肌肉量是否大幅減少?
Q17:醫師是否告知過你下列情形:A高血壓B高血脂C高血糖
Q18:是否牙醫告知過你出現牙齦或牙周的病變?
Q19:你是否經常反覆便祕和腹瀉,或感到消化器官疼痛不適?
Q20:曾否有人告訴你有長期口臭問題?
Q21:你的身高變矮了嗎?出現過任何鈣沉積的徵兆嗎?
Q22:你是否每次流感或感冒流行都會中標?
確認填寫無誤寄出
因資料龐大,寄出尚需一點時間,請耐心等候。”如無法正常填寫問卷或寄送問題,請mail告知” →
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